Worden statines te veel voorgeschreven voor de preventie van hart- en vaatziekten?
Voor miljoenen mensen die statines gebruiken om het ontstaan van hart- en vaatziekten te voorkomen, wegen de mogelijke nadelen van de cholesterolverlagende medicatie mogelijk op tegen de voordelen.
Dat concludeert een recente modelstudie van de Universiteit van Zürich in Zwitserland die vraagtekens plaatst bij de vraag of statines "aanzienlijk te veel worden voorgeschreven".
Het onderzoek, dat voorkomt in het Annals of Internal Medicine, betreft het gebruik van statines voor de "primaire preventie" van hart- en vaatziekten bij mensen zonder voorgeschiedenis van de ziekte.
Een primaire preventiemaatregel is er een die ingrijpt om een aandoening te voorkomen voordat deze de gezondheid kan beïnvloeden. Vaccinaties zijn bijvoorbeeld primaire preventiemaatregelen.
Statines behoren tot de meest voorgeschreven medicijnklassen wereldwijd. Ze werken door het blokkeren van een enzym genaamd HMG-CoA-reductase dat de lever helpt om cholesterol te maken.
De meeste medische richtlijnen bevelen het gebruik van statines aan voor mensen zonder voorgeschiedenis van symptomen wanneer hun verwachte risico op het ontwikkelen van hart- en vaatziekten in de komende 10 jaar 7,5-10 procent is.
Zo'n 10-jaars risicodrempel komt ongeveer 3 op de 10 volwassenen wereldwijd in aanmerking voor behandeling.
De auteurs merken echter op dat "het vaak onduidelijk is of en hoe ontwikkelaars van richtlijnen de voordelen afwegen tegen de voordelen."
Statines voor primaire preventie
In 2013 hebben het American College of Cardiology (ACC) en de American Heart Association (AHA) de aanbevelingen bijgewerkt die artsen begeleiden bij de behandeling van cholesterol en het gebruik van statines.
Een van de redenen voor de update was het argument dat een hoog cholesterolgehalte in het bloed een van de "meest voorkomende" veranderlijke cardiovasculaire risicofactoren is.
Een ander argument was dat er aanwijzingen zijn dat de behandeling van cholesterol het aantal mensen vermindert dat hart- en vaatziekten krijgt en eraan overlijdt.
De update veroorzaakte controverse. Dit kwam voornamelijk doordat het de drempels verlaagde die artsen zouden moeten gebruiken om hen te helpen beslissen of ze statines zouden voorschrijven voor primaire preventie van hart- en vaatziekten.
Dit adviseerde dat artsen volwassenen zonder voorgeschiedenis van hartproblemen in aanmerking zouden moeten nemen voor primaire preventie als hun risico op het ontwikkelen van hart- en vaatziekten in de komende 10 jaar 7,5 procent of hoger is.
Ook breidde de herziening het doel van preventie uit tot niet alleen coronaire hartziekten, maar ook atherosclerose, beroerte en perifere arteriële aandoeningen.
Deskundigen voorspelden destijds dat de volledige implementatie van de richtlijnen ongeveer 13 miljoen mensen in de Verenigde Staten zou identificeren als “nieuw in aanmerking komend” voor behandeling met statines.
Drempels zijn te hoog
De onderzoekers van de Universiteit van Zürich gebruikten een computermodel om het 10-jarige risico op hart- en vaatziekten te beoordelen "waarbij statines een waarschijnlijkheid van ten minste 60 procent op netto voordeel opleveren."
Ze pasten de resultaten aan om eventuele effecten weg te nemen van 'concurrerend risico' op overlijden dat niet te wijten was aan hart- en vaatziekten, evenals 'basisrisico, frequenties van en voorkeuren voor statine voordelen en nadelen'.
De schade die ze in hun berekeningen hadden opgenomen, waren "ongewenste voorvallen", zoals myopathie (spierzwakte), leverdisfunctie en het ontstaan van diabetes.
De resultaten toonden aan dat de 10-jarige cardiovasculaire risicodrempels waarbij de voordelen van statinegebruik de nadelen overschrijden, consistent hoger zijn dan die aanbevolen in de richtlijnen.
In het geval van mannen van 70-75 jaar zonder voorgeschiedenis van symptomen waren de nadelen van het gebruik van statines bijvoorbeeld groter dan de voordelen totdat het risico op het ontwikkelen van hart- en vaatziekten over een periode van 10 jaar meer dan 21 procent bedroeg.
Voor vrouwen in de leeftijd van 70-75 jaar was het 10-jarige risico dat nodig was om voordeel op te wegen tegen de nadelen 22 procent.
Voor mensen van 40-44 jaar wogen de voordelen zwaarder dan de nadelen: 14 procent 10-jaars cardiovasculair risico voor mannen en 17 procent voor vrouwen.
"Atorvastatine en rosuvastatine leverden een netto voordeel op tegen lagere 10-jaarsrisico's dan simvastatine en pravastatine", merken de auteurs op.
In een redactioneel commentaar dat verband houdt met de bevindingen, stellen Drs. Ilana B. Richman en Joseph S. Ross van de Yale University School of Medicine in New Haven, CT, merken enkele zorgen op over de bijgewerkte drempels, vooral met betrekking tot oudere volwassenen.
Ze merken ook op dat de richtlijnen veel van de bijwerkingen die in het onderzoek zijn opgenomen, 'grotendeels hebben verworpen'.
"De aanbeveling riep belangrijke vragen op over de‘ juiste ’risicodrempel waarop statinetherapie voor primaire preventie moet worden gestart, vooral omdat veel oudere volwassenen deze drempel alleen op basis van leeftijd overschrijden."
Drs. Ilana B. Richman en Joseph S. Ross
